SIM på ECIM 2017

SIMs ordförande var moderator vid en akutmedicinsk föreläsning på ECIM-kongressen i Milano.

Svensk Internmedicinsk Förenings styrelse var representerad vid den 16:e European Congress of Internal Medicine. I år hölls kongressen till i Milano. En fantastisk miljonstad i Lombardiet, nordvästra Italien. Själva kongressen hölls på Università degli Studi di Milano (Milano Universitet) mitt i centrala Milano under 31 augusti-2 september. Själva kongressen “tjuvstartade”, likt de Olympiska Spelen, lite innan själva invigningen med en “kurs- i-kursen” kopncept. Det anordnades två ultraljudskurser med hands-on perspektiv. Ultraljud av lungor respektive buk.

då Dr. Agnelli (Italien) berättade om updates inom akutmedicin. Han  fokuserade på 5 huvudområden som är viktiga aspekter för framtiden, där ultraljud av lungor hos den dyspneiska patienten var överst på listan. Man kan nog våga säga att ultraljudet är den moderna internmedicinens nya stetoskop! Vilket är i sig väldigt roligt, å SIM-styrelsens vägnar att vi i Sverige på kommande SIM-vecka, också är i framkant med att lära upp landets kollegor i ultraljud. Vidare pratade Dr. Agnelli om riskstratificering för patienter med lungemboli. När är patienten i låg risk att man har möjlighet att skicka hem patienten och när ska vi intesifiera behandlingen? Här finns tydliga riktlinjer utarbetat från av ESC (European Soceity of Cardiology). Med detta val, visade man även exempel på det som genomsyrar Europa och övriga världen just nu, fokus på val av behandlig för patienten samt sjukvårdskostnaden. I USA till exempel har man titta på hur mycket undersökningar man gör vid patienten med “bröstsmärta” där AKS uteslutits (EKG och Troponinmarkör). Onödigt många tilläggsundersökningar inkl invasiva (A-EKG och coronarangiografier mm) görs utan någon visbar nytta på att minska siffran av patienter som “friats” men som inom en (snar)/viss tid kommer tillbaka med hjärtinfarkt. “Less is more”!

Less is more var även rubriken på andra dagens föreläsning (briljant genomförd av Rita Redberg från San Fransico/USA), där fokus visar på att just många gånger gör vi alldelse för många undersökningar och tester som i realiteten skadar våra patienter mer än vad det gör nytta. Detta ger även en ekonomisk aspekt, varpå man under andra dagen forsatten med just detta tema. Hälsoekonomiska aspekter och den nya ordningen i immigration till Europa just nu. Det är stora olikheter i Europa med tillströmning av nya medborgare samt att befolkningen blir ädre och äldre och därmed ändras epidemiologin. Stora utmaningar för samhället att klara av, inkl hälso- och sjukvården. Härtill fokucerades även på vikten av att se våra nya medborgares livsupplevelser iform av krig, våld och evt sexuella övergrepp samt ensamkommande barn.  Detta är viktiga ämnen att enas, över gränserna, om och därtill även kongressen “highligtade” detta, möjligen med viss partiskhet av att kongressen just var förlagd till en av Europas länder som tar emot stora flyktingströmmar från Afrika just nu.

I en hälsoekonomisk aspekt var ett av “take-home-messege” att leta efter de stora fiskarna, och där med menar man (Mr. Hofmann, hälsoekonom från Universitetet i Zurich) att för att spara de stora summorna pengar är det viktigt att fokusera och analysera var det är värt att lägga sin kraft på. Oftast är det de “enkla” sakerna som ger de “stora” effekterna. Som exempel har man i Australien sparat mångmiljoner dollars på att skärpa upp hur man ger blodtrasfusioner. “Less is more”!!

Innan undertecknad rapporterar om övriga “updates” inom de olika internmedicinska områdena vill jag med glädje kunna meddela, vilket vi (antagligen) redan visste, att vi i norden ocg Sverige är väldigt långt fram vad gäller synen på åldrandet och hur vi tar hand om våra äldre och patienter i livets slutskede. Detta hade också ett visst fokus på kongressen, vilket ju är positivt att nu även Europa börjat disskutera detta mer livligt.

“Up-dates” gavs inom områdena hematologi, kardiovaskulära sjukdomar, respirationsmedicin, diabetes/endokrinologi, nefrologi, akutmedicin samt hepatologi/gastroenterologi. Det var lite olika kvalitet på de olika föreläsningarna varpå undertecknad inte kommer nämna mer om vissa men lite mer om andra.

Nefrologi föreläsningen var superbt utförd av Dr. Mustafa Arici från Ankara (Turkiet). Han valde att prata om få av de senaste artiklarna inom nefrologinsvärd. Där lade han stor vikt kring de nya sk SGLT-2 hämmarna, vilket ju i nuläget “enbart” är ett läkemedel tillägnat diabetes mellitus typ 2. De hämmar Natrium/Glukos Co-Transportören i njurens proximala tubuli, varpå effekten blir att man kissar ut socker. “Så istället för att njurarna som tidigare varit rädda för diabetes, finns där nu mediciner som tar upp fighten för njurarna mot diabetes”. SGLT-2 hämmarna har ju som vi vet även fler postitiva utfall, så som blodtrycket sjunker till viss del, insulinresistensen går ned och vikten reduceras mfl. De verkar även som om att det är av sig självt njurprotektivt, men likt preparat mot RAAS (tex Enalapril) kan ge en viss kreatininstegring precis i början, vilket även SGLT-2 hämmarna gör, men sedan ger det skydd för njurfunktionen. Framtiden får utvisas om dessa preparat även med fördel kan ges andra patientkategorier. Vi följer detta med spänning! Vidare tog han upp frågan om kontraströngen undersökningar och förhöjt kreatinen. Summan av cardemmuman är att man ska göra undersökningen om man ansera att undersökningen/behandlingen är till fördel för patienten och dess liv. Men att avstå om den inte är till fördel. “Less is more”.

Att nämnas bör väl även att Dr. Arici tog upp frågan om PPI (Proton Pumps Inhibitors) och njurarna. Det är ett preparat som man i många länder kan köpa över disk utan recept och som har visat sig att inte vara helt ofarligt, så även kan det vara skadligt för njurarna. Både vad gäller akut njursvikt som kronisk njursvikt. Detta har inte kunnat ses med tex användning av H2 receptor antagonister under samma behandlingsindikation! “Less is more”.

Inom hematologin uppdaterades vi av Dr. Ali Taher, om hemoglobinopatier med fokus på thalassemia och att det är viktigt med att förstå de olika fenotyperna och behandlingen med blodtransfusion, järnchelatering och splenektomi. Det finns flera olika järnchalatorer och där man numera även har möjlighet att ge detta i tablettform en gång om dagen, vilket underlättar för compliance och att patienten rent faktiskt tar den ordinerade medicinen och dess dos.

Dr. Taher vilket även Dr. Comin-Colet från Spanien, som föreläste om updates inom kardioväskulärasjukdomar, lyfte även fram frågan om järnbrist vid kronisk sjukdom (såsom vid IBD, njursvikt och hjärtsvikt). Där det är viktigt att mäta/utvärdera järn, transferrin och Hb kontinuerligt. Vid tex hjärtsvikt kan det förbättra prognosen (död samt återinläggning) med iv järnbehandling (per os behandling har inte visat på dessa resultat).

Dr. Comin-Colet berättade vidare om TAVR (Transcatheter Aortic Valv Replacement) inte är sämre än konventionell kirurgi (SAVR) hos patienter med intermediär risk hos aortastenos patienterna, och möjligen till och med bättre än SAVR där en transfemoral access är möljig.

Övriga “take-home-messege” från Dr. Comin-Colet var att patienter med non-ischemic HFrEF kan primära preventionen från död med ICD implantat vara ifrågastatt.

Paradigm-skiftet av behandling hos hjärtsviktspatienter. Sacubitril/valsartan (Entresto) ser ut att vara superior även vid lägre doser, för de som inte tål måldosen.

Sista ”up-dates” föreläsaren som undertecknad tänkte nämna är Dr. Kalus F. Rabe från Tyskland som pratade om lungsjukdomar. Det kommer med all sannolikhet ändra sig med behandling inom dessa sjukdomar, med hjälp av mer antikroppar och mer riktad målbestämd behandling tex vid lungcancer.

Dr. Rabe lyfte även upp vikten av att diagnostiserar obstruktiv lungsjukdom rätt, för att kunna rätt skräddarsy behandlingen och beroende på fenotyp, ålder mm avgöra behandlingen här av. Viktigt är naturligtvis rökstopp, för många sjukdomar i kroppen, ty det är i sig själv inflammationsdrivande!

Ett lika trevligt inslag, när det kommer är även när man får möta expertisen inom olika områden! Detta fick vi även göra i Milano på korta halvtimmessekvenser, där ämnen som neurologisk undersökning, ortopedisk undersökning, dermatologisk undersökning och palliativ vård belystes med ett internmedicinskt perspektiv.

På kongressen var många nationer representerade och även länder utanför Europas gränser. Cirka 1000 deltagare var på plats för att dela med sig av erfarenheter och kunskaper och bilda nätverk. Så även Young Internist (unga internmedicinare), som var representerade med cirka 40% av kongressens deltagare. Detta är också glädjande för svenskt perspektiv och SIM, att Europa har samma hållning av att det är av stor vikt att internmedicinen behåller en bred kunskapsbas för att möta framtidens utmaningar! Och i detta sammanhang vill undertecknad passa på att slå ett slag för EFIM´s (European Federation of Internal Medicine) winter- och summerschool (för Young Internists).

Kongressen i Milano gav mersmak för fortsatt arbete för utvecklandet av en bred internmedicin i Sverige, med start redan om några veckor då SIM bjuder på ett smörgåsbord av internmedicin på den årliga SIM-veckan (i år, Malmö) som nu har nästa rekordmånga anmälda redan. Så om du inte anmält dig än så är det nu du ska göra det!

Väl mött!

Rapport skriven av

Henrik Bergholtz
Ledamot SIM-styrelsen
Leg.Läk, och Spec. Internmedicin
Medicinkliniken Kristianstad